- 18 yaşını doldurmamış olan
kişiler,
- Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
- Trafik
kazası halleri,
- Acil haller,
- İş kazası ile meslek hastalığı halleri,
- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
- Kişiye yönelik koruyucu
sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye
yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
- Analık hali nedeniyle sağlanan tetkik
ve tedaviler,
- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde
kişiler
hiçbir şart aranmadan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılır.
Genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten
önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün
sayısının olması gerekir.
Bununla beraber; Kendi nam ve hesabına bağımsız
çalışanlar yani Bağ-Kur’ lular ile gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan
genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin 30 gün prim ödeme
şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, tecil ve
taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin
her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
Genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkıp genel sağlık sigortalısı olan kişiler ile
bir kapsamdan diğer kapsama provizyonlu olarak geçiş yapanların sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 30 gün genel sağlık sigortası prim
ödeme gün sayısı aranmaz. Bu kişiler işe girdikleri andan itibaren sağlık
hizmetinden faydalanabilirler.
-Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,
-Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve
hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile
Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik
mevzuatına tabi olanlar,
-Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu
ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden,
bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış
temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve
temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede
sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,
- Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,
- Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı
olmayan ve Kanunun 4 üncü maddesi kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle
yerleşik olanlar,
-Yurtdışı borçlanması yaparak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler,
-İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı
doldurmayanlar,
-Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmamış ülkelerde çalışan ve çalıştığı ülkede sağlık
hizmetlerinden yararlanma hakkı bulunanlar,
-Türkiye Büyük Millet Meclisi Üyeleri ve Anayasa Mahkemesi üyeleri genel sağlık sigortalısı sayılmazlar
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sağlık
hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olan kimselere sağlık hak sahibi denir.
Sağlık hak sahiplerinin sağlık hizmet sunucularında sağlık yardımlarına müstahak
olduklarının tespit edilmesi işlemine de provizyon kontrol işlemi
denir.
Daha
önce farklı Kurumlar tarafından ve ayrı ayrı veri tabanlarında yapılan sağlık
aktivasyon işlemleri, 25.01.2012 tarihinde tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık
Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS programında) birleştirilmiş
olup;
Yeni
doğan çocukların, yeni işe girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60 ıncı maddesi
kapsamında genel sağlık sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni
evlenenlerin, boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri Kurumun
tescil, hizmet, tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından
elektronik ortamda tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının
Kurum ünitelerine gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde
sağlık hizmetlerinden yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını
(aktivasyon ve provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak
oluşturan, evlenme, boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren,
işten çıkma, emekli aylığının durdurulması veya ölüm v.b. nedenlerle sağlık hak
sahipliğinin otomatik olarak durdurulmasını sağlayan SPAS programı tarafından
otomatik olarak yürütülmektedir
- Meslekî
Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde
meslekî eğitim görenler, meslek liselerinde okumakta iken veya yüksek öğrenimleri sırasında staja tabi tutulan öğrenciler ile 2547 sayılı
Yükseköğretim Kanununun 46 ncı maddesine tabi olarak kısmi zamanlı çalıştırılan öğrencilerden aylık prime esas kazanç
tutarı, 82 nci maddeye göre belirlenen günlük prime esas kazanç alt sınırının otuz katından fazla olmayanlar,
-Aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden
az olan vatandaşlar ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan
Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar,
- Uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız olarak tanınan
kişiler,
-Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler ile ana ve babası olmayan Türk
vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar,
- Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler,
- Avukatlık stajı yapmakta olanlar
Genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir
veya aylık bağlanmamış olan;
a) Eşi,
b) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday
çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25
yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli
olmayan çocukları,
c) Geçiminin genel sağlık sigortalısı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve
babası
Bakmakla yükümlü olunan kişilerdir.
Sağlık Provizyon Aktivasyon
Sistemi uygulamasına geçilmesiyle birlikte eskiden olduğu gibi sigortalı
olanların işe başlama evraklarını Kurum ünitelerine getirerek sağlık aktivasyonu
açtırması uygulaması sona ermiştir.
Sigortalıların işyerlerince yapılan işe
giriş, tescil ve prim bilgileri otomatik olarak Kurumumuz kayıtlarına intikal
etmekte ve 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısı şartının
tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri Sağlık Provizyon Aktivasyon
Sistemi tarafından otomatik olarak başlatılmaktadır.
Sigortalıların 18 yaş
altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri tabanından elektronik ortamda
alındığından bunların aktivasyonu da otomatik olarak sağlanabilmektedir. Ancak,
sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü çocukları, sigortalıların
okumayan kız çocukları ile anne ve babası için Kurum ünitelerimize yazılı olarak
başvurulması gerekmektedir.
Ebeveynlerden yalnız birisinin
sigortalı olması halinde çocuklar sigortalı olan ebeveyn üzerinden herhangi bir
işleme gerek kalmadan otomatik olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılır.
Ancak ebeveynlerin ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar
baba üzerinden faydalandırılır. Ancak; belirtmek gerekir ki, çocuğun
ebeveynlerinden biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık
aktivasyonu yapılmış ise, Kurum ünitelerimize müracaat ve yazılı talep halinde
bu kayıt değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği
oluşturulabilir.
Yeni doğan çocukların aktivasyon
işlemleri 25 Ocak 2012 tarihinde tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon
Aktivasyon Sistemi ile otomatik olarak yapılabilmektedir. Yeni doğan çocuğun
Nüfus Müdürlüğüne kaydı yapıldığı anda sağlık hak sahipliği otomatik olarak
açılmaktadır. Bu nedenle vatandaşlarımızın yeni doğan çocuklarına sağlık hak
sahipliği oluşturmaları amacıyla Kurum ünitelerimize uğramalarına, herhangi bir
işlem yaptırmalarına veya bir belge ibraz etmelerine gerek
bulunmamaktadır.
Ana ve babası boşanmış
çocukların, genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile
velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden
sağlanır. Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti
sağlanabilir. Bu durum, çocuğun sağlık hizmeti haklarından yararlandırılacağı
ana ya da baba tarafından Kuruma verilecek bir dilekçe ile belgelenir.
Dolayısıyla ana babası boşanan çocukların genel sağlık sigortalılığı kesintiye
uğramamaktadır.
Bu kişiler sosyal güvenliğe ilişkin kazanılmış hakları saklı kalmak ve bu
hakların kullanımında ilgili kanunlardaki hükümlere tabi olmak şartıyla, Türk
vatandaşlarına tanınan haklardan aynen yararlanmaya devam ederler.
Bu
nedenle, mavi kart verilen kişiler sosyal güvenlik hakkından aynen Türk
vatandaşları gibi faydalanabilirler. Bunun için Kurum ünitelerimize mavi
kartları ile başvurup işlem yaptırmaları gerekmektedir. İşlem yaptırdıktan sonra
sağlık hizmetlerinden sorunsuz bir şekilde faydalanabileceklerdir
İşten ayrılan sigortalılar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sigortalılığın
sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle daha sağlık hizmetlerinden
yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye
doğru son bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık
niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 10 günlük süreye ek olarak 90 gün daha
yani toplamda 100 gün bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil olmak üzere sağlık
hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Ayrıca, lise veya dengi öğrenimden mezun olanlar
20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla yükümlü olunan kişi ya da 60 ıncı
maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak şartıyla mezun oldukları tarihi
izleyen günden itibaren iki yıl süreyle, prim borçlarına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olunan veya hak sahibi kişi
sayılmak suretiyle sağlık hizmetinden faydalandırılır.
Aylıksız izin kullanan devlet
memurları arasında işe giriş tarihleri bakımından bir fark bulunmaktadır. Buna
göre; 01.10.2008’den önce işe girmiş devlet memurları aylıksız izinli
sayıldıkları sürece sağlıktan faydalanabilmektedirler. Ancak 01.10.2008’den
sonra işe giren devlet memurları bir yıl süreyle kendi üzerlerinden sağlık
hizmeti alabilirler. Bir yıldan fazla aylıksız izin kullanan eşler, bir yıldan
sonra bakmakla yükümlü olarak sağlık hak sahipliğinden faydalanabilir.
20.05.2006 tarihinde Resmi Gazetede yayımlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik
Kurumu Kanunu ile üç farklı sosyal güvenlik kuruluşu Sosyal Güvenlik Kurumu
çatısı altında birleştirilmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun yürürlüğe girdiği tarihten 2012 Ocak ayına kadar sağlık
alanında, Sosyal Güvenlik Kurumu’na devredilen kurumların ayrı ayrı
geliştirdikleri farklı programlar üzerinden sağlık yardımı hak sahipliği
oluşturularak sağlık hizmetleri verilmiştir.
Bu programlar, 2012 Ocak
ayından itibaren Türkiye genelinde Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde
birleştirilmiş ve tüm genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin sağlık aktivasyon işlemlerinin tek bir program üzerinden otomatik
olarak yürütülmesi sağlanmıştır. Program yeni doğan çocukların, yeni işe
girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık
sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni evlenenlerin,
boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri Kurumun tescil, hizmet,
tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından elektronik ortamda
tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının Kurum ünitelerine
gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde sağlık hizmetlerinden
yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını (aktivasyon ve
provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak oluşturan, evlenme,
boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren, işten çıkma, emekli
aylığının durdurulması veya ölüm v.b. nedenlerle sağlık hak sahipliğinin
otomatik olarak durdurulmasını sağlayarak sağlık hizmet sunucularında sağlık hak
sahipliği işlemlerinin otomatik olarak yürütülmesini sağlamaktadır
Emekli olabilmek için yaş şartını doldurmayı bekleyen kişilerin, öncelikle eş,
anne veya babaları, ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi
olarak sağlıktan yararlanma hakları var ise bu kapsamda sağlık hizmetlerinden
yararlandırılır ancak emekli olacakları döneme kadar genel sağlık sigortalısı
veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişisi olmamaları
halinde Kurumumuzca resen genel sağlık sigortalısı olarak tescillerinin
yapılması ve bir ay içinde yerleşim yerlerindeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma
vakıflarına başvurmaları halinde yapılacak gelir testi işlemlerine istinaden
aile içinde kişi başına düşen gelir miktarına göre primleri devlet veya
kendileri tarafından ödenmek suretiyle sağlık hizmetlerinden faydalanmaları söz
konusudur. Yapılan test sonucu 5510 sayılı Kanunun 60/g kapsamında sigortalılığı
tescil edilen kişiler 30 gün prim borcu ödemeleri şartıyla 60 günlük prim
borçları oluşana kadar sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar
Sigortalı tarafından mahkeme kararıyla evlat edinilen ve evlat edinen
sigortalının nüfus kayıtlarına işlenen çocuklar, genel sağlık sigortalısının
bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden
faydalandırılır.
Evlat edinilen çocuk evlat edinen genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden
faydalanabilirken, evlat edinen kişi evlat edindiği çocuğu üzerinden sağlık
yardımlarından yararlanamaz.
Aynı zamanda evlat edinilen çocuğun talep etmesi
halinde öz anne ve babasından genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü
olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden faydalanır. Evlatlık verilen çocuğun öz
anne ve babası, talepleri halinde bu çocukları üzerinden sağlık yardımlarından
faydalandırılır
1.10.2008 tarihinden önce 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu kapsamında çalışan
ve 15.01.2010 tarihinde devralınan devlet memurları ile 15.10.2010 tarihinde
devralınan Türk Silahlı Kuvvetlerinde aynı kapsamda çalışan askeri ve sivil
personelin üvey erkek çocukları durumlarında değişiklik oluncaya kadar herhangi
bir şart aranmaksızın 25 yaşına, üvey kız çocukları ise durumlarında değişiklik
oluncaya kadar bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımlarından
yararlanacaklardır.
15.01.2010 tarihinde devralınan devlet memurları ile
15.10.2010 tarihinde devralınan Türk Silahlı Kuvvetlerinde aynı kapsamda çalışan
askeri ve sivil personelin bu tarihlerden sonra evlenmesi halinde, üvey çocuklar
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak
değerlendirilmeyecektir.
01.10.2008 tarihinden sonra ilk defa devlet memuru
olarak çalışmaya başlayanlar ile 01.10.2008 tarihinden önce ve sonra Kanunun
diğer kapsamlarındaki genel sağlık sigortalılarının üvey çocukları bakmakla
yükümlü olunan kişi olarak değerlendirilmeyecektir.
- Genel sağlık sigortalısının
veya bakmakla yükümlü olunan kişilerin öldüğü,
- Bakmakla yükümlü olunan
kimsenin adresinin yurtdışına taşındığı,
- Er ve erbaş olanların askerlik
görevine başladığı,
- Yedek subay okulu öğrencilerinin okula başladığı,
-
Hükümlü ve tutuklu olanların, tutukluluğun veya hükümlülüğün başladığı,
tarihten itibaren genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi
olarak sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı sona ermektedir.
18 yaşından
büyük lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle bakmakla yükümlü olunan kişi
sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları
tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirilmelerini izleyen tarihten
itibaren 120 gün süreyle daha aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya
devam edeceklerdir.
Genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlüleri sağlık aktivasyonlarının açık olup olmadığını ve açıksa kimin üzerinden ve hangi kapsamda sağlık hizmeti aldıklarını öğrenmek için Kurum ünitelerimize gelmelerine gerek bulunmamaktadır. Vatandaşlarımız Kurumumuzun resmi internet sitesi olan www.sgk.gov.tr adresi E-SGK>>E-Hizmetler>>Provizyon Sorgulama bölümüne kişisel bilgilerini girerek veya www.turkiye.gov.tr adresindeki e-hizmetler menüsünden Sosyal Güvenlik Kurumu başlığı altındaki SPAS Provizyon Sorgulama bölümünden sağlık aktivasyon durumları hakkında bilgi sahibi olabilirler.
Kendi nam ve hesabına bağımsız
çalışanlar ile gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık
sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri 30 gün prim ödeme
şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte tecil ve
taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her
türlü borcunun bulunmaması,
İsteğe bağlı sigortalılar ile hiçbir kapsamda
sigortalı olmayan ve kendi ülkesinde sağlıktan yararlanma hakkı bulunmayan
yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü
borcunun bulunmaması, şarttır.
Yüksek lisans ve doktora
eğitimleri Yükseköğretim Kanununda yükseköğrenimden sayılmaktadır. Bu nedenle
ikinci bir üniversite okuyanlar, yüksek lisans ve doktora yapanlar 25 yaşına
kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla anne veya babaları üzerinden sağlık
hizmetlerinden faydalanabilirler.
Ayrıca Ana veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlardan;
lise ve dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla
yükümlü olunan kişi ya da bu maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak
şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle gelir tespiti yapılmaksızın birinci fıkranın (c) bendinin
(1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
Reformdan önce sosyal güvenlik kuruluşları farklı olduğu gibi sigortalılar
sadece mensup oldukları sosyal güvenlik kuruluşunun verdiği sağlık
hizmetlerinden yararlanabiliyordu. Herkesin sağlık hizmetlerine eşit şekilde
erişme imkânı yoktu.
Genel sağlık sigortası ile kişilerin ekonomik gücüne ve
isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün
fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde
faydalanması sağlanmıştır.
Kanundan önce ülkemizde bazı kesimler sağlık
hizmetlerinden yararlanma yönünden sosyal güvenceden yoksun bulunmakta idi. Öte
yandan, çeşitli sosyal güvenlik kuruluşlarınca üyelerine çeşitli miktar ve
nitelikte sağlık sigortası yardımları yapılmakta ve bu yardımlar arasında norm
birliği bulunmamakta idi. Yasa ile norm ve standart birliği
sağlanmıştır.
Ülkemizde dağınık yapıda olan ve yararlanma koşulları
birbirinden oldukça farklı ve erişimi bütün nüfusa yaygınlaşmamış bulunan sağlık
hizmetlerinde yaşanan sorunlar uzun yıllar tartışılmış, çözümü için de değişik
tarihlerde yasal düzenlemeler yapılmıştır.
Bütün bu gayretlere rağmen tüm
nüfus sağlık güvencesi yönünden kapsam ve koruma altına alınamamıştır.
Örgütlenmedeki dağınık yapı, ciddi ölçüde israflara ve kötüye kullanımlara neden
olmuştur. 5510 sayılı Kanun ile tüm nüfus kapsam altına alınmıştır
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası Kanunu 1/10/2008 tarihinde yürürlüğe girmiş ve kimlerin
Genel sağlık sigortalısı olacağı Kanunun 60 ıncı ve 5 inci maddelerinde
sayılmıştır. Buna göre, ikametgâhı Türkiye’de olan kişilerden;
- Hizmet
akdine tabi çalışanlar, kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar, kamu
idarelerinde çalışanlar, isteğe bağlı sigortalı sayılan kişiler, (4/a,b,c)
-
Kurumca yapılan gelir testi sonucu primi devlet tarafından ödenerek genel sağlık
sigortası kapsamına alınanlar, (60/c-1)
- Vatansız ve sığınmacılar,
(60/c-2)
- 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar, (60/c-3)
- 1005 sayılı
Kanuna göre İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Aylık Ödenmesi Hakkındaki
Kanuna Göre Aylık Alanlar, (60/c-4)
- 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibinden
Aylık Bağlanması Hakkında Kanun Hükümlerine Göre Aylık Alanlar , (60/c-5)
-
2330 sayılı Kanuna göre Nakdi tazminat ve Aylık Bağlanması Kanun Hükümlerine
Göre Aylık Alanlar (60/c-6)
- 2828 sayılı Kanuna göre SHÇEK kapsamında
korunma, tedavi ve bakım görenler,(60/c-7)
- 3713 sayılı Kanuna göre Terörle
Mücadele Ve Harp Malullüğü Aylığı Alanlar ve bunların hak sahipleri,
(60/c-8)
- 442 sayılı Köy Kanunun 74 üncü Maddesine Göre Görevlendirilen
Geçici Köy Korucuları İle Ek 16 ncı Maddesine Göre Aylık Alanlar, (60/c-9)
-
2913 sayılı Kanuna göre Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış
Sporculara Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna Göre Aylık Alanlar, (60/c-10)
-
Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşları, (60/d)
- 4447 sayılı Kanuna göre
işsizlik, kısa çalışma ödeneği ve iş kaybı tazminatı alanlar, (60/e)
- 5510
Sayılı Kanun ve bu Kanundan önceki kanunlara göre gelir ve aylık alanlar,
(60/f)
- Yukarda sayılanlar dışında kalan ve başka ülkelerden sağlıktan
yararlanma hakkı bulunmayan Türk vatandaşları, (60/g)
- Yabancı uyruklu
öğrenciler, (Ek 7 inci fıkra)
- Bakılmakla yükümlü bulunmayan stajyer
avukatlar. (Ek 8 inci fıkra)
5510 Sayılı Kanunun 5 inci maddesine göre;
-
Çırak, aday çırak ve işletmelerde mesleki eğitim gören öğrenciler ile meslek
liseleri veya yükseköğrenimi sırasında staja tabi tutulan öğrenciler ve 2547
sayılı yükseköğrenim Kanuna göre üniversitelerde kısmi zamanlı çalışan
öğrencilerden bakmakla yükümlü olunan durumunda olmayanlar, (5/b)
- İŞKUR
tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme kurslarına
katılan kursiyer öğrencilerden bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda
olmayanlar, (5/e)
- Ülkemiz ile sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen
işverenler tarafından yurt dışında çalıştırılan işçiler ve bakmakla yükümlü
oldukları kimseler. (5/g)
-6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin
Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişilerden genel sağlık sigortalısı
olmayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına da girmeyen veya genel sağlık sigortası
kapsamında olup sağlık yardımlarından yararlanamayanlar
- 4769 sayılı Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Personeli
Eğitim Merkezleri Kanunu kapsamına göre hizmet öncesi eğitime alınanlar
-Ana veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlardan;
lise ve dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla
yükümlü olunan kişi ya da bu maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak
şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle
5510 Sayılı Kanun kapsamında genel sağlık
sigortalısı sayılmıştır.
Bunların yanı sıra, Kanunun geçici 12 inci
maddesinde hangi kapsam ve statüdekilerin hangi tarihlerde 5510 sayılı kanun
kapsamına alınarak genel sağlık sigortalısı olacakları belirtilmiştir. Buna
göre tedrici olarak kamuda çalışan devlet memurları ve bunların bakmakla yükümlü
oldukları kişiler 15/1/2010 tarihinde, TSK personeli 15/10/2010 tarihinde, tüm
yeşil kartlılar, 1/1/2012 tarihinde 5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık
sigortası kapsamına alınmıştır.
Bu kişiler, 1/1/2012 tarihinden önce almış
oldukları yeşil kartlarının vize bitim tarihinden itibaren, 1 ay içinde 5510
sayılı kanuna göre gelir testine girmek zorundadırlar. Buna göre 5510 sayılı
kanun ile 1/1/2012 tarihi itibariyle tüm vatandaşlar genel sağlık sigortası tüm
vatandaşları kapsayacak şekilde zorunlu hale getirilmiştir.
4857 sayılı Kanunun 13 ve 14
üncü maddelerine göre kısmi süreli veya çağrı üzerine çalışanlar ile ev
hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışanların, Kanunun 88 inci maddesi
gereği eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerini 30 güne
tamamlamaları zorunludur.
Söz konusu hüküm gereği, 1/1/2012 tarihinden
itibaren bu kapsamdaki sigortalılardan, ay içinde 30 günden eksik çalıştıkları
süreleri, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında isteğe bağlı
prim ödeyerek tamamlayanlar hariç, işverenleri tarafından ay içinde 30 gün
bildirimi yapılmadığı günden itibaren, 30 günden eksik kalan günleri için
Kanunun (60/g) bendi kapsamında aylık prime esas kazanç alt sınırı üzerinden
re’sen sistem üzerinden tescil edilecektir. Bu kişiler, gelir testine girdikleri
tarihten itibaren, gelir testinin sonucuna göre ya, 60/g bendi kapsamında prim
ödeme yükümlüsü olacaklar ya da geri kalan günlerin primleri devlet tarafından
ödenecektir.
Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç diğer bentleri gereği genel sağlık
sigortalısı olanların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün
genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Ancak, genel
sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların genel
sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmesi için bu maddenin birinci fıkrasının (a)
bendindeki prim ödeme gün sayısı (30 gün) aranmaz.
Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendine tabi kendi nam ve
hesabına bağımsız çalışanlar ile (g) bendine tabi gelir testi sonucu prim ödeme
yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin 30
gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte
21/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında
Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve
taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her
türlü borcunun bulunmaması,
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b)
bendine tabi isteğe bağlı sigortalılar ile (d) bentlerine tabi hiçbir kapsamda
sigortalı olmayan, ikamet izni almış yabancı ülke vatandaşlarından, yabancı ülke
mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı
ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentlerde sayılan şartla
birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her
türlü borcunun bulunmaması,
(13/2/2011-6111/36 md.) 60 ıncı maddenin yedinci
fıkrasına göre yabancı uyruklu öğrenci olarak genel sağlık sigortalısı
sayılanlar, (c) bendinde sayılan şartlarla birlikte, bir öğretim dönemine
ilişkin genel sağlık sigortası primlerinin tamamını öğrenim gördükleri
üniversitenin öğrenim dönemi başından itibaren bir ay içinde
ödemeleri,
şarttır.
Genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan
yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında acil haller
hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra);
biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulamasının yapılması ve/veya nüfus cüzdanı,
sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli
sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunludur.
Kanunun 63 üncü maddesine göre
“60 ıncı maddede sayılan genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının
yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık
hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.”
60 ıncı maddenin birinci
fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu
sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık
sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri
tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa,
sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla
yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Ayrıca, lise veya dengi öğrenimden mezun olanlar
20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla yükümlü olunan kişi ya da 60 ıncı
maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak şartıyla mezun oldukları tarihi
izleyen günden itibaren iki yıl süreyle, prim borçlarına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olunan veya hak sahibi kişi
sayılmak suretiyle sağlık hizmetinden faydalandırılır
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri
ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izin sayılan süreler haricinde ayrıca bir
takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen
ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam eder.
Genel sağlık sigortası
kapsamında resen tescil edilen kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanması için
son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı
aranması Kanunun 67 nci maddesine göre sağlık hizmetlerinden yararlanmanın
şartlarındandır ve resen tescil işlemleri 1/1/2012 tarihi itibariyle yapılmış
olduğundan 1/2/2012 tarihi itibariyle söz konusu 30 günlük prim ödeme gün sayısı
şartı sağlanmıştır.
Adres Kayıt Sisteminde yerleşim
yeri yurtdışı olarak güncellenen kişiler genel sağlık sigortası kapsamında genel
sağlık sigortalısı sayılmayacaktır.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi
olan ülkelerde yaşamakta olan Türk vatandaşlarının ülkemizde ikamet eden
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumumuz sağlık yardımlarından
faydalanabilmesi için bulunduğu ülkelerin sigorta kurumlarına müracaat ederek
ilgili sağlık yardım hakkı belgesinin (formüler) ile bakmakla yükümlü olduğu
kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki Kurumun Yurtdışı İşlemleri Servisine
ibraz etmeleri halinde Kurumumuz sağlık yardımlarından faydalanmaları mümkün
olacaktır.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesinde genel sağlık sigortası
uygulamasına ilişkin hüküm bulunmaması halinde bu kişilerin eşinin, 18 yaş üstü
çocuğunun, ana ve babasının Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g)
bendi kapsamına alınması ve sağlık yardımlarından faydalanması söz konusudur.
Sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmayan ülkelerde ikamet eden
vatandaşlarımız da yukarıdaki açıklamalar doğrultusunda yurtdışı adreslerini
güncellemeleri halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendine
göre kapsama alınması söz konusu olmayacaktır. Bu kişilerin Türkiye’de ikamet
eden bakmakla yükümlü olduğu eşinin, 18 yaş üstü çocuğunun, ana ve babasının
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamına alınması ve
sağlık yardımlarından faydalanması söz konusudur.
1/1/2012 tarihine kadar Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlardan; 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her
türlü borcu bulunan ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında
Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayan
sigortalıların 18 yaş altı çocukları hariç olmak üzere bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin talepte bulunmaları halinde, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak
sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazandığı tarihten itibaren bu kişiler
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık
sigortalılığı başlatılacaktır.
Artık eskiden olduğu gibi sigortalı olanların işe başlama evraklarını Kurum
ünitelerine getirmesi ve aktivasyon açtırması gerekmiyor. Sigortalıların
kurumlarında yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri veya otomatik olarak
Kurumumuz kayıtlarına intikal ediyor ve 30 gün GSS prim gün sayısı şartının
tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri SPAS programı tarafından
başlatılıyor. Sigortalıların 18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri
tabanından elektronik ortamda alındığından bunların aktivasyonu da otomatik
olarak sağlanabiliyor. Sadece, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü
çocukları, anne ve babası ile emekliler hariç çalışan sigortalıların 1/10/2008
tarihinden önce veya sonra sağlık yardımlarına müstahak olan okumayan kız
çocukları için Kurum ünitelerimize yazılı olarak başvurulması gerekiyor
Malul kimselerin,
maluliyetlerine ilişkin olarak SGK bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulundan alınan
sağlık raporuna istinaden sağlık hak sahiplikleri oluşturulmaktadır. Malul
olarak sağlık hak sahipliğinden yararlanmanın başlangıç tarihi, Kurum Sağlık
Kurulunca kişinin maluliyetine karar verildiği tarih olmaktadır. Maluliyet,
niteliğine göre süreli veya süresiz verilebildiğinden, sağlık hak sahipliği bu
sürelere göre açılmaktadır.
Evet, mavi kart verilen bu
kişiler sosyal güvenlik hakkından aynen Türk vatandaşları gibi
faydalanabilirler. Bunun için Kurum ünitelerimize mavi kartları ile başvurup
kayıt yaptırmaları gerekmektedir.
Kayıt yaptırdıktan sonra bu kişilerin
kendi sigortalılıkları varsa bu kapsam üzerinden otomatik olarak sağlık yardımı
alabileceklerdir.
Kişi hak sahibi ise, bakmakla yükümlü olan anne, baba ve
çocuk bilgileri ve ibraz edilen belgelere göre yine ünitelerimizden bakmakla
yükümlü kayıt girişi yapıldığında sağlık aktivasyonları açılacaktır
Bu kimselerin aylık bilgileri
SPAS’ta kapalı gelmekte ve sağlık aktivasyonları otomatik açılmamaktadır. Bu
nedenle, bu kimselerden sağlık yardımlarını Türkiye’de almak isteyenlerin
ünitelerimizdeki yurtdışı servislerince sağlık yardımına müstahak olduklarının
Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlığının 27/3/2012 tarih ve 5937370
sayılı talimatına göre tespit edilmesi halinde SPAS tescil sorgulama ekranından
bitiş tarihi güncelle butonuna tıklanması ve tarih kısmına tarih yazılmadan
güncelleme yapılması halinde sağlık provizyonları sağlanacaktır.
Bu kimselerin, aylık iptal
taleplerinin Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarına yönlendirilmesi
gerekmektedir. Ancak sonlandırılması halinde dikkat edilmesi gereken, sağlık
aktivasyonunun aylığın iptal edildiği tarih itibariyle sonlanmayacağıdır.
Kişilerin sağlık aktivasyonu aylık alınan üç aylık sürenin sonunda otomatik
olarak sonlanacaktır.
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç diğer bentleri
gereği genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün
genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Ancak,
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanlar
ile bir GSS kapsamından diğer GSS kapsamına provizyonlu olarak geçenlerin, genel
sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık
hizmetlerinden yararlanması için gerekli olan prim ödeme gün sayısı aranmaz.
Kanun uyarınca; isteğe bağlı
sigortalı olanların malullük, yaşlılık ve ölüm sigorta primi ile genel sağlık
sigortası primi ödemeleri zorunludur
01.10.2008 tarihinden sonra;
isteğe bağlı sigortalı olanların malullük, yaşlılık ve ölüm sigorta primi ile
genel sağlık sigortası primi ödemeleri zorunlu dur.
Emekli aylığınızdan genel sağlık sigortası primi kesilmeyecektir.